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解体建物の種類	選択してください 住宅 アパート マンション ビル 店舗 その他
解体建物の階数	階建て
築年数	約  年
解体建物の延べ床面積	約  坪　※1坪＝約3.3㎡です。
敷地面積	約  坪　※1坪＝約3.3㎡です。
解体建物の構造	選択してください 木造 プレハブ 軽量鉄骨 ＲＣ（鉄筋コンクリート） ＳＲＣ（鉄筋鉄骨コンクリート） その他
周辺の道路幅	約  m
解体の希望時期	選択してください すぐにでも 1ヶ月以内 3ヶ月以内 半年以内 未定
現地調査について	選択してください 連絡後調査可 立会いの上調査可 要相談
解体工事後の利用方法	選択してください 建替え 売却する 駐車場にする 返却する そのままにしておく その他
解体現場の住所	連絡先の住所     その他の住所  その他の住所の方のみ下記にご記入ください
お名前	【例】  アース田　サポート郎
ふりがな	【例】  あーすだ　さぽーとろう
会社名 （法人様のみ）	【例】  株式会社○×△
電話番号	【例】  0120-77-7777   *（-）ハイフンつき
メールアドレス （半角英数字）	【例】  earthsupport@es1.com
都道府県	選択してください 島根県 鳥取県
住所	【例】  東京都港区新橋2丁目12-1 ランディック第3ビル6階しまねビジネスセンター内
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